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Emsam (deprenyl patch): come un antidepressivo promettente è stato sottoutilizzato cerotto Abstract La Emsam è un inibitore della monoamino ossidasi unico (MAO) essendo l'unico antidepressivo che utilizza un sistema di veicolazione transdermica. Questo è stato accolto da medici che speravano che Emsam sarebbe stato meglio tollerato rispetto MAO orale e antidepressivi non-MAO, oltre ad essere efficace per il trattamento di un ampio spettro di pazienti depressi tra cui la depressione atipica, depressione bipolare e la depressione refrattaria. Purtroppo, l'uso clinico di Emsam è stato sottoutilizzato e la sua potenziale utilità trascurato. Questo articolo suggerisce che la paura di possibili effetti collaterali, in particolare l'e depressione atipica. Recenti sforzi nel condurre alcuni post hoc analisi e presentazioni su Emsam può ancora stimolare ulteriormente interesse clinico e l'uso di questo antidepressivo. Parole chiave: patch di Emsam, MAO, priva di tiramina Introduzione dieta Questo articolo esamina come e perché Emsam, un romanzo monoamino-ossidasi (MAO) (MAO) antidepressivo, è stato notevolmente trascurato e sottoutilizzato dalla comunità medica, pur essendo US Food and Drug Administration (FDA) - approvato per oltre 7 anni. Questa approvazione è stato accolto da accademici che credevano che Emsam fornirebbe i pazienti con il primo antidepressivo che ha avuto un nuovo sistema di consegna un cerotto transdermico. Ciò ridurrebbe al minimo gli effetti collaterali e, quindi, permettere ai pazienti di tollerare più facilmente il trattamento con una classe altamente efficace di antidepressivi, il MAO. Negli ultimi dieci anni, i ricercatori hanno dimostrato che, anche se il trattamento farmacoterapeutica del disturbo depressivo maggiore (MDD) è stato spesso efficace, meno della metà dei pazienti non è riuscito a avere una remissione della loro malattia, mentre l'assunzione di antidepressivi di routine e, di conseguenza, ha continuato a soffrire. Questo è stato recentemente evidenziato nel National Institute of Mental Health (NIMH) - sponsored STARD studio dove solo 47 dei pazienti ha risposto (un miglioramento di almeno il 50 rispetto al basale) al trattamento con citalopram, un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) , e solo circa 30 hanno avuto una remissione della loro malattia. Inoltre, una ricaduta si è verificato in 40 dei pazienti rimessi se seguiti oltre 1 year8 Recentemente (2008), Emsam (R --- N, 2-dimetil-N-2-propynylphenethylamine), un I-MAO, è stato sviluppato e approvato come antidepressivo alternativa con un nuovo sistema di consegna transdermico. Il sistema di rilascio transdermico è creduto di offrire una serie di vantaggi unici. Questa modalità di somministrazione (transdermica) ha previsto un profilo farmacocinetico favorevole, evitando il metabolismo di primo passaggio con graduale assorbimento nel corso di 24 ore e ridotto assorbimento Emsam peaks.9, a basse dosi, è un inibitore selettivo MAO-B (MAO-B) alle dosi approvate (differenze 6placebo già a partire alla fine della settimana 1 del trattamento, suggerendo un esordio precoce di azione di solito non si vedono con antidepressants.11 così, Emsam è un antidepressivo alternativa che è altamente efficace e ben tollerato con un unico sistema di consegna. la necessità di antidepressivi alternativi è evidente. Ciò è evidenziato dallo studio STARD constatazione che non aver risposto ad una antidepressivo non preclude rispondere alle successive antidepressants.1, 3 Tuttavia, se Emsam offre alcun vantaggio clinico con la sua veicolazione transdermica unico il sistema attende un chiarimento. la questione centrale per il nostro lavoro è il motivo per cui non è stato Emsam più ampiamente prescritto dai professionisti della salute Questo è ancora più sconcertante in quanto Emsam è un i-MAO, una classe di farmaci che possono essere uno dei più efficaci dei farmaci antidepressivi. La nostra recensione sarà anche tentare di chiarire il luogo di MAO, particolarmente Emsam, in psichiatria. MAO sono stati sviluppati prima alla fine del 1950 per il trattamento del disturbo depressivo maggiore. Purtroppo, come una classe di antidepressivi, MAO sono stato frainteso e sottoutilizzate. La scoperta che MAO sono stati efficaci nella depressione è venuto da Serendipity un MAO che era un efficace farmaco antitubercolare, iproniazide, ha aiutato la depressione di un paziente con tubercolosi. lo sviluppo e l'utilizzo di altri MAO approvati dalla FDA per la depressione successiva è stato accompagnato da un certo numero di pazienti che hanno una crisi ipertensiva, con alcuni che hanno colpi. Questi eventi avversi in precedenza non riconosciuti portato la FDA nel 1964 per rimuovere temporaneamente questi farmaci dal mercato fino a quando l'eziologia di questi eventi avversi potrebbe essere chiarita e precauzioni istituiti per prevenirli. Con il formaggio reazione compresa e la necessità di una dieta priva di tiramina (ed evitando anche farmaci simpaticomimetici), MAO sono state reintrodotte in psichiatria entro un anno dalla loro discontinuation.15 Oltre alla necessità di limitare quelli dieta, evitando certi cibi e farmaci che potrebbero indurre una sindrome serotoninergica è stato anche un mandato. Nonostante queste limitazioni, MAO sono stati trovati per essere più efficace di antidepressivi triciclici nel trattamento di depression.16 atipico Sia MAO offre alcun vantaggio rispetto SSRI per la depressione atipica rimane ancora unclear.17 MAO non sono utili solo per la depressione atipica, ma anche sono efficaci per la depressione non atipica. McGrath et al hanno trovato MAO erano ancora efficaci nel melancholia.18 Nonostante l'efficacia di MAO in queste condizioni, i medici consigliano di solito inizia con SSRI prima di considerare un ciclo di trattamento con un IMAO a causa di SSRI facilità di utilizzo, nessuna preoccupazione per diete restrittive, e preoccupazioni minime circa le interazioni con altri medications.5, 6, 19 MAO sono stati anche consigliato come una delle strategie di trattamento in depression.6 farmaco-refrattaria, 20 come recensito da McGrath et al, sei studi (quattro in doppio cieco e due aperte studi - label) valutati tranilcipromina, un I-MAO, tassi di risposta depressione refrattaria variava 29-75 con un tasso di risposta medio di 50.20 studi su larga scala affrontare direttamente questo argomento sono stati carenti. Recentemente, il progetto STARD ha valutato l'efficacia di tranilcipromina, un IMAO irreversibile, in uno studio in aperto in pazienti con MDD che erano refrattari trattamento a un 120.05). Questa sensibilità agli eventi avversi nel gruppo MAOI può aver portato alla dose minima ricevuto (pazienti siano già stati somministrati da 10 a 60 mg / giorno) che potrebbe essere stato subterapeutica per molti. È interessante notare che, in un piccolo studio su pazienti anziani depressi (N16) che erano refrattari ad almeno due antidepressivi, pazienti hanno risposto a 60 mg / die di selegilina orale, lo stesso farmaco che compongono la patch Emsam. A questa dose elevata per via orale, la selettività di questo composto per la MAO-B, probabilmente era lost.21 Inoltre, due recenti studi di casi di depressione refrattaria hanno dimostrato una risposta completa a Emsam 6 mg / 24 hours.22, 23 Così, MAO, tra cui Emsam , può essere utile per la depressione refrattaria. MAO può anche essere utile nel trattamento della depressione bipolare (anche se non così ricercato come in depressione unipolare) .6, 24 la depressione bipolare è un disturbo dell'umore difficile da trattare con una vasta letteratura che suggerisce che gli antidepressivi possono indurre il ciclismo, creare episodio di instabilità, e contribuire a un recovery.6 non sorretto, 24, 25. Così, MAO può essere uno dei meno rischiosa in questo senso ed essere superiore in termini di efficacia di SSRI. Così, MAO sembrano essere un trattamento antidepressivo alternativo, e può essere particolarmente efficace nella depressione refrattaria, depressione atipica, melanconia e depressione possibilmente bipolare. Purtroppo, gli effetti collaterali e problemi alimentari possono limitare la sua utilità generale. Recentemente, selegilina, un I-MAO-B, è stato sviluppato come un cerotto transdermico (Emsam), nel tentativo di sviluppare un più user-friendly MAO. La disponibilità di un nuovo I-MAO, Emsam, che è un applicata facilmente transdermico preparazione antidepressivo dovrebbe fornire un antidepressivo che è più facile da gestire e più tollerabile che i preparativi IMAO orali. Questo è clinicamente rilevante dal momento che l'uso di MAO orale è chiaramente limitato dalla loro potenziali effetti collaterali (come si vede nel progetto STARD, MAO orale non sono ben tollerato da un sottogruppo significativo), che porta alla limitazione di dosaggio e / o la sospensione precoce. 20 la riluttanza a prescrivere MAO Come parte della comprensione del luogo e l'uso di Emsam in psichiatria, si deve capire l'uso generale di MAO in psichiatria. C'è chiaramente grande riluttanza tra i medici a prescrivere MAO. In due studi riportati in forma anonima, 75s trovando che, di quelli anziani che sono stati trattati con antidepressivi, a meno di 0,2 sono stati trattati con MAOIs.28 L'utilizzo sorprendente limitato di MAO è particolarmente evidente in quanto l'American Psychiatric Association, la British Association of Psychopharmacology, e la rete canadese per dell'umore e d'ansia linee guida trattamenti hanno consigliato MAO come opzione di seconda o terza linea per il trattamento della depressione atipica, depressione refrattaria, e depression.5 bipolare, 6, 29, 30 per quanto riguarda l'uso di transdermico Emsam, un recente relazione ha rilevato che dopo 1 anno di approvazione post-FDA, 30 delle prescrizioni IMAO per la depressione sono stati per Emsam. Ma la maggior parte purtroppo, solo lo 0,1 di prescrizioni di antidepressivi sono stati per EMSAM.31 Pertanto, la commercializzazione di Emsam era successo in termini di esso che è uno dei più diffusi MAO prescritti tuttavia, raramente è stato prescritto tra antidepressivi. Pertanto, a questo punto nel tempo, MAO sono raramente utilizzati nel trattamento della depressione. Tuttavia, il motivo per cui ci sarebbe una titubanza nel prescrivere Emsam, un nuovo MAO con apparente sicurezza significativo rispetto precedente MAO orale Quella che segue è una discussione di possibili fattori che possono aver contribuito alla sottoutilizzazione di Emsam. Naturalmente, questi suggerimenti sono speculativi, sulla base di una revisione della letteratura, e gli anni di supervisione e di insegnamento residenti psichiatrici, compagni, e frequentando i medici. Purtroppo, non c'è stato un sondaggio concentrandosi sulla esitazione di utilizzo di Emsam dagli psichiatri. La paura di possibili effetti collaterali e le carenze nello sviluppo Emsam La reazione formaggio La prima area che probabilmente ha contribuito maggiormente alla titubanza di prescrivere Emsam da clinici è un continuo timore di una crisi ipertensiva MAO-indotta (la reazione di formaggio tiramina-based), la maggior parte in particolare visto nel 1960 prima di restrizioni dietetiche essere imposte, nonché le interazioni drugdrug erano responsabili delle reazioni avverse. Dopo la reintroduzione del MAO di nuovo nel mercato nel 1965 con varie precauzioni debitamente noti, molti medici e pazienti sono stati riluttanti sull'utilizzo MAO a causa della necessità di seguire attentamente tali restrizioni e la relativa facilità d'uso di altri antidepressivi, in particolare la SSRI. 36 in tal modo, il timore di una reazione formaggio può ancora indugiare per quanto riguarda la prescrizione Emsam. Infatti, la letteratura suggerisce che una reazione formaggio secondaria Emsam è un evento raro. Nel database degli studi clinici di 2.036 soggetti, nessun soggetto ha avuto una reazione ipertensiva acuta EMSAM.10 Questo è notevole in quanto la maggior parte degli studi non ha seguito una dieta priva di tiramina. Negli studi clinici Emsam, 357 pazienti hanno ricevuto 9 o 12 mg / die, dosi che la FDA ha ora richiesto di essere seguito con un diet.10 priva di tiramina Dal dosi superiori a 6 mg (9 e 12 mg) aveva un significativo aumento risposta tiramina-pressoria (molto meno di MAO orale, ma sicuro considerando il contenuto di tiramina di una dieta ricca di tiramina), e che non vi era dati di risposta tiramina-compressore insufficienti per le dosi 9 e 12 mg / die, la FDA ha mandato un free-tiramina dieta per questi due superiori doses.10 un'analisi post-marketing ha recentemente riportato che di 29,141 pazienti trattati con Emsam, 13 casi hanno avuto una crisi ipertensiva. Di questi 13 casi, otto sono stati successivamente ritenuto di non avere una reazione ipertensiva dopo un'attenta revisione. Inoltre, dei cinque casi confermati, solo due sono stati determinati a essere secondaria ad una vera reazione tiramina e tre sono stati associati con un altro farmaco il paziente era taking.37 Così, almeno con Emsam, il rischio di una reazione formaggio risulta minimo . Tuttavia, a causa della possibilità di una reazione formaggio a 9 e 12 mg / giorno dosi, una dieta priva di tiramina deve essere seguito come previsto dalla FDA. I medici ei pazienti spesso si sentono che la dieta MAO è molto restrittiva e oneroso, rendendo difficile seguire e non infallibile. In realtà, è uno dei principali fattori descritti nell'uso limitato di MAOIs27 orale e probabilmente è un importante deterrente alla prescrizione Emsam. La dieta priva di tiramina è stato semplificato e razionalizzato, diventando più user-friendly per i pazienti. Condividere la portata di questo record di sicurezza potrebbe non essere stato significativamente sottolineato nella letteratura o da società farmaceutiche. Dal momento che la FDA richiede che le diete senza tiramina da seguire per Emsam 9 mg e 12 mg di dosi, è imperativo per i medici e pazienti di avere una piena comprensione di questa dieta, i rischi potenziali in non segue, come restrittivo è, ecc Istruzione per il medico e il paziente per quanto riguarda le diete senza tiramina è stata carente. Tiramina, un agente simpaticomimetico indiretta, è presente in diversi alimenti e bevande. Normalmente viene metabolizzato nell'intestino MAO-A enzima. Quando non è metabolizzato a causa dell'inibizione MAO, entra nella circolazione ed è preso da neuroni noradrenergici, spostando noradrenalina. Quest'ultimo viene estruso dal neurone e contribuisce ad una potenziale crisi ipertensiva con il rischio di ictus e di possibili death.36 Così, non è sorprendente che i medici sono riluttanti a prescrivere MAO ed i pazienti sono riluttanti a prendere IMAO. diete senza tiramina, anche se in origine limitato a pochi formaggi stagionati, vennero estese a più di 70 alimenti. Sembra che la portata di queste restrizioni sono state inutili. Un'analisi accuratamente dettagliata del contenuto tiramina di questi vari alimenti / bevande di Shulman et al (1996) 38 ha rilevato che solo un numero limitato aveva pericolosamente elevato contenuto di tiramina (maggiore o uguale a 6 mg / porzione) compresi fegato di pollo dai 9 giorni (63.84 mg / 30 g), salsiccia essiccata (7.56 g / 30 g), salsa di soia (0,941 mg / mL), e crauti (7,75 mg / 250 g). Molti degli alimenti che sono stati precedentemente pensato per essere pericoloso avere contenuti tiramina trascurabile. Anche tra formaggi stagionati, mozzarella ha un contenuto tiramina minimo. Inoltre, formaggi più comuni, come la ricotta, crema di formaggio, ricotta o hanno un basso contenuto di tiramina. Inoltre, il vino chianti e birre in lattina hanno livelli relativamente bassi (anche se la birra del rubinetto ha un contenuto più elevato tiramina e dovrebbe essere evitato). Gli autori hanno suggerito che solo quei cibi con alto contenuto di tiramina per porzione deve essere assolutamente limitati con il resto essendo .38 Tale comprensione mette questo rischio potenzialmente presentimento in prospettiva e aiuta a rimuovere la paura assoluta che risiede a medici e pazienti per quanto riguarda MAO. Sebbene le diete MAOI possono essere un fattore limitante l'uso di Emsam, non può essere il fattore principale questo è evidenziata dal fatto che non ci sono restrizioni dietetiche per la dose di 6 mg (dose efficace antidepressivo) e lo è ancora underprescribed. Sindrome serotoninergica interazioni farmacologiche con MAO sono stati un altro problema di salute pubblica. farmaci serotonina promozione può portare ad una interazioni farmacologiche in pazienti contemporaneamente in trattamento con MAO. Questo potenziale interazione può verificarsi per Emsam anche alla dose più bassa approvata, 6 mg / giorno. Tuttavia, particolari interazioni di Emsam con farmaci serotonina-promozione sono stati scarsi. I pazienti trattati con Emsam sono state cotreated con SSRI senza consequences.10 Recentemente, un case report ha rilevato che un paziente trattato con Emsam potrebbe periodicamente prendere over-the-counter agenti simpaticomimetici quali rimedi freddi e formulazioni di perdita di peso senza harm.41 Nella valutazione i dati Emsam sperimentazione clinica, Robinson e Amsterdam ha riferito che più di 100 soggetti avevano preso un farmaco vietato, in particolare i decongestionanti per via orale, sedativi della tosse, e vari oppioidi. È interessante notare che solo uno di questi soggetti ha sviluppato un evento avverso, contrazioni ventricolari premature, che si è verificato dopo l'assunzione di pseudoefedrina. Le contrazioni ventricolari premature dissipate dopo la sospensione pseudoephedrine.10 Inoltre, di tutti i casi presenti nel database, solo uno aveva sviluppato una sindrome serotoninergica convalidato. Il paziente in questo caso è stato nascosto prendendo un certo numero di farmaci controindicati allo stesso tempo. Questo paziente aveva bisogno di essere intubato, ma ha risposto a terapia di supporto con piena recovery.10 Così, nonostante alcune misure precauzionali quando si utilizza Emsam, sembra essere relativamente sicuro. Fatta eccezione per alcuni alimenti isolati che dovrebbero essere assolutamente limitati con dosi più elevate di Emsam (9 e 12 mg / die), la dieta non è una questione importante. Per quanto riguarda le interazioni drugdrug, in particolare serotonina sindrome, questo è apparentemente molto rara. Tuttavia, a causa della gravità in pericolo la vita di questa sindrome, tale divieto deve essere rispettata. Ciò potenzialmente limita l'utilità di Emsam in gruppi di pazienti che necessitano di analgesici significativi o hanno bisogno di simpaticomimetici, come gli asmatici, i pazienti con disturbi da deficit di attenzione, o in pazienti soggetti a usare oppiacei, in particolare quelli con una storia di abuso di droghe. Scarsità di studi che esaminano comorbidità condizioni psichiatriche MDD è spesso comorbidità con altre diagnosi psichiatriche, in particolare disturbi d'ansia a un tasso di circa il 60.42 Pertanto, i medici vorrebbero sapere se un antidepressivo specifico è utile non solo per il trattamento della depressione maggiore, ma anche per altre malattie una comorbilità. In realtà, la maggior parte degli antidepressivi di nuova generazione, in particolare SSRI e disordine serotonincompulsive, e disorder.43 stress post-traumatico quanto è efficace Emsam nel trattamento dei disturbi d'ansia in comorbidità in MDD Uno dei fallimenti nello sviluppo di Emsam non è stato valutare questo farmaco in ansia disturbi, sia primaria o secondaria di MDD. Anche quando un disturbo d'ansia era secondario alla MDD come è stato consentito in tre dei quattro studi clinici in doppio cieco pubblicati, 11, 12, 14 l'effetto di Emsam sul disturbo d'ansia non è stata presentata. Anche i disturbi d'ansia in comorbidità effettivi inclusi e il numero di casi in ciascun disturbo non sono stati descritti nelle relazioni. Un'analisi importante potrebbe essere stato perso dal precedente letteratura sulla MAO ha suggerito che essi sono stati molto efficaci in ansia disorders.43 E 'anche lontanamente possibile che Emsam può non solo essere inefficace per i disturbi d'ansia, ma li potrebbe aggravare. Ad esempio, fluoxetina, un antidepressivo SSRI, è stato segnalato per indurre ansia (sindrome di nervosismo) in un sottogruppo di pazienti, in particolare quelli che hanno l'ansia disorders.44 Chiaramente, sapendo che effetto Emsam ha sui disturbi d'ansia in comorbidità (analisi post hoc su i dati degli studi clinici potrebbero aiutare a rispondere a questo importante quesito clinico) è di rilevanza clinica. Così, un'analisi post hoc attende. La mancanza di studi con comparatori antidepressivi Nessuno degli studi di registrazione di valutazione Emsam in MDD usato un comparatore antidepressivo il processo di approvazione della FDA non si occupa di un comparatore antidepressivo (lo fa mandato un comparatore placebo). I medici sicuramente sarebbero sentiti più a suo agio sapendo come Emsam rispetto ad un altro antidepressivo (in particolare un antidepressivo approvato dalla FDA) per quanto riguarda l'efficacia e gli effetti collaterali clinici, anche se tale studio non è stato dimensionato per dimostrare la vera superiorità di un antidepressivo rispetto ad un altro. L'ultima domanda se Emsam offre alcun vantaggio clinicamente rispetto ad altri antidepressivi per MDD rimane senza risposta. In generale, vi è una scarsità di studi antidepressantcomparator. Una recente meta-analisi condotta da Cipriani et al valutano 12 antidepressivi di nuova generazione ha scoperto che quattro antidepressivi (mirtazapina, escitalopram, venlafaxina e sertralina) sono stati più efficaci di altri quattro (duloxetina, fluoxetina, paroxetina, reboxetina e) .45 Come recensito da Stahl, meta-analisi come questo hanno alcune limitazioni, quali le differenze di dosaggio attraverso antidepressivi, etc.46 uno studio ben progettato si confrontano molti antidepressivi attualmente approvati tra cui Emsam nel trattamento del disturbo depressivo maggiore sarebbe stato accolto. Tale studio dovrebbe essere alimentato in modo adeguato e quindi essere di grandi dimensioni. Sarebbe probabilmente essere supportato da NIMH, simile alla recente project.1 STARD, 3 Quest'ultima rispetto alcuni antidepressivi (e combinazioni) tra loro ed è stato alimentato per rilevare eventuali differenze di refrattario MDD. Se Emsam ha dimostrato di essere uno dei antidepressivi più efficaci e valutati, i medici senza dubbio sarebbero più interessati e disposti a considerare l'utilizzo di Emsam in MDD. Elevati costi di copertura farmaco / assicurativa La patch Emsam (6 mg, 9 mg o 12 mg) costa circa 20 per patch o superiore a 600 / mese per treatment.47 Questo costo elevato non è spesso coperto dalle compagnie di assicurazione e di managed care. Al contrario, altri antidepressivi, compresi gli SSRI, costo tra 7 e 154 al mese a seconda designations.48 generico o di marca Per quanto riguarda la copertura assicurativa, se Emsam è coperto, i pazienti spesso devono prima non riescono a rispondere a uno o due altri antidepressivi e anche responsabile per copayments più grandi. Così, per molti pazienti, il trattamento con cerotto Emsam è notevolmente costosi e quindi può essere proibitivo. Questo potrebbe cambiare quando Emsam diventa generica in futuro. Un rapporto doseresponse è mai stato stabilito Il dosaggio efficace di Emsam nel trattamento di MDD è da 6 a 12 mg / giorno. Tre degli studi in doppio cieco, controllati con placebo focalizzata esclusivamente su 6 mg / day.11, 12, 14 Solo uno degli studi acuti in doppio cieco, controllati con placebo (esiste 8 rapporto weeksresponse. In tal modo, il medico non può essere assicurata che l'aumento la dose oltre 6 mg / giorno offre una maggiore probabilità di avere una risposta clinica. il medico può essere certi che un aumento di dosaggio aumenta la probabilità di effetti collaterali e impone l'uso di una dieta priva di tiramina. una fascia di età limitata è stata studiata MDD colpisce una vasta gamma di età dall'infanzia agli anziani antidepressivi sono stati prevalentemente studiato e approvato dalla FDA per la popolazione adulta. 18 Inoltre, depressi anziani sono più propensi a sperimentare una ricaduta durante treatment.6 antidepressivo, 52 Infine, i bambini, gli adolescenti , e gli anziani sembrano essere particolarmente sensibili a effects.50 lato antidepressivo-indotta, 53 così, un nuovo antidepressivo, come Emsam che potrebbe essere particolarmente efficace e ben tollerato nei giovani e anziani sarebbe di particolare interesse per i clinici. È interessante notare che, MAO teoricamente, può essere particolarmente efficace nei pazienti anziani dal cervello-MAO attività aumenta come uno livelli ages54 e MAO nel cervello dei pazienti depressi sono elevati, 55 entrambe le condizioni potrebbero essere oggetto di additivi e di contribuire ad abbassare i livelli di monoamine nella depressione geriatrica. Inoltre, i pazienti con depressione geriatrica sembrano avere trasportatori del reuptake della serotonina che sono resistenti alla inibizione da antidepressivi, il principale meccanismo di azione di molti farmaci antidepressivi, in particolare il SSRIs.56 In generale, vi è stata una carenza di studi di MAO negli anziani . studi clinici Emsam (controllata e non controllata) hanno incluso pazienti depressi 65 anni (fino a 95 anni) in ben 198 pazienti (198 su 2.036 pazienti degli studi clinici) .10 Sfortunatamente, non c'erano le analisi sul fatto che l'invecchiamento ha avuto un effetto significativo sulla efficacia e la sicurezza di Emsam. Questo tipo di analisi è stato possibile, ma non eseguito in due dei quattro studi clinici controllati e pubblicati cardine che includeva pazienti di 65 anni e older.13, 14 Per quanto riguarda la possibile efficacia e la sicurezza di Emsam nel trattamento di infanzia e depressione adolescenziale, una fase recente 1V postmarketing controllato con placebo (dose flessibile, effetto 6s ogni fascia d'età, in particolare gli anziani. Se è stato chiaramente dimostrato di essere sicuro ed efficace in questi gruppi, queste informazioni potrebbero aver incoraggiato un uso più ampio di Emsam. sperimentazioni cliniche minime, minima forza di marketing e studi post-minimal la società farmaceutica che ha sviluppato Emsam (Somerset Pharmaceuticals, Inc. Tampa, FL, USA) è stato relativamente piccolo. Pertanto, l'ampiezza delle sperimentazioni cliniche e studi post-marketing sono stati probabilmente limitato a causa di limitate risorse finanziarie. Inoltre , il team di marketing era anche probabilmente troppo piccolo per la sfida di ottenere i medici che erano, dalla storia, esitano ad utilizzare MAO di provare una nuova MAO, Emsam. Per un periodo limitato, nel 2006, Bristol-Myers Squibb (New York, NY, USA) è stato autorizzato a commercializzare Emsam, che era piuttosto infruttuoso. Questo può essere dovuto alle risorse all'interno della società concorrente nella commercializzazione loro grande successo farmaci psicotropi, aripiprazolo. Negli ultimi anni, Dey Pharma (Basking Ridge, NJ, USA) ed ora Mylan Pharmaceuticals (Morgantown, WV, USA) ha assunto la commercializzazione di Emsam con la speranza di aumentare l'utilizzo clinico. Se queste piccole aziende possono avere successo non è chiaro. Molti sottotipi di depressione non esplorato una serie di sottotipi e / o varietà di MDD possono avere significative cuscinetto sul fatto che un antidepressivo è efficace. Ad esempio, depressione psicotica risponde poco ai soli antidepressivi rispetto a antidepressivi più antipsicotici o therapy.58 elettroconvulsiva Come descritto in precedenza, una letteratura esiste che MAOI orale sembra essere particolarmente efficace nel depression16 atipica, 17 in aggiunta, MAO orale, a differenza di altri antidepressivi, sono efficaci nella depressione bipolare, 6, 24 e, soprattutto, depression.6 refrattario, 20 Sfortunatamente, Emsam non era specificatamente valutati per questi sottotipi di depressione negli studi clinici originali e le relazioni (una recente analisi post hoc sulla depressione atipica sarà presentato nella efficacia della sezione s in questi sottotipi potrebbe essere dimostrata, sarebbe incoraggiare il suo utilizzo clinico. sono altre opzioni di trattamento ampiamente disponibili una moltitudine di vari antidepressivi da varie classi di farmaci sono stati approvati e sono utilizzati come trattamento primario o quando qualcuno è refrattario ad un particolare antidepressivo in MDD.5, 6 la maggior parte di questi antidepressivi sono più user-friendly (non c'è bisogno di seguire una dieta, ecc) che Emsam. Il mercato antidepressivo è altamente competitivo e difficile per un nuovo antidepressivo come Emsam a guadagnare quote di mercato. Per quanto riguarda la depressione refrattaria, un certo numero di opzioni di trattamento sono diventati popolari clinicamente nel corso degli anni, alcuni approvati dalla FDA (ad esempio, l'uso aggiuntivo di antipsicotici atipici) e molti non approvato dalla FDA (potenziamento un antidepressivo con il litio, tiroide, ecc) .5, 6 Emsam è stato segnalato per essere efficace nella depressione refrattaria solo in due casi studies.22, 23 Il mancato di sottolineare i potenziali vantaggi di Emsam rispetto ad altri antidepressivi Non sono problemi di deglutizione Molti pazienti hanno problemi di deglutizione farmaci per via orale. La loro make-up psicologico e / o fisico porta a scanso di inghiottire tutti i farmaci. Ciò è particolarmente significativo nei bambini e negli adolescents59 così come la elderly.60 diminuita sensibilità gastrointestinale Molti pazienti hanno chiara sensibilità gastrointestinale per antidepressivi, soprattutto SSRI. Questi effetti collaterali, in particolare nausea e vomito, spesso portano alla non conformità e o la sospensione della treatment.5, 6 È interessante notare che, Emsam ha effetti minimi collaterali gastrointestinali (non significativamente diverso rispetto al placebo) presso le sue dosi prescritte (6 mg / die, 9 mg / giorno, e 12 mg / die), 10 che probabilmente è legato alla sua via transdermica di somministrazione. Questa scoperta dovrebbe rendere Emsam user-friendly per i pazienti e incoraggiare l'uso clinico. Meglio profilo farmacocinetico Un altro vantaggio potenziale di transdermica sopra somministrazione orale di antidepressivi è che c'è una grande variabilità intraindividuale di assorbimento e il metabolismo di antidepressivi orali in contrasto ai preparati transdermici, come dimostrato per selegiline.9 marcata variabilità con antidepressivi orali è noto da alcuni livelli ematici tempo di individui che nortriptilina può variare di oltre tenfold.61 Inoltre, la preparazione transdermica fornito una concentrazione elevata e costante durante il periodo di studio con una biodisponibilità di 73, in contrasto con la preparazione orale che ha prodotto un picco rapido cadere in 1 ora dall'ingestione con una biodisponibilità di 4,9 così, EMSAMs migliore profilo farmacocinetico può contribuire ad esso viene ben tollerato. Diminuzione eventi avversi effetti collaterali generali o eventi avversi sono fenomeni frequenti con farmaci antidepressivi, e sono la principale causa di non conformità e / o la sospensione di questi farmaci. Anche se gli antidepressivi di seconda generazione, come SSRI e serotoninnorepinephrine della ricaptazione inibitori sono meglio tollerato rispetto antidepressivi di prima generazione come gli antidepressivi triciclici e IMAO orale, che ancora inducono un certo numero di effetti collaterali indesiderati. In confronto Stark, Emsam ha pochissimi effetti collaterali. A 6 mg, la dose minima efficace, Emsam (in confronto al placebo) non è associato ad un aumento dell'incidenza di disfunzioni sessuali o di effetti gastrointestinali, effetti due laterali che sono fastidiosi con la maggior parte antidepressivi. L'unico effetto collaterale chiaramente associato con la patch di 6 mg era irritazioni della pelle, che è comunemente visto nelle applicazioni transdermico di farmaci (22) .11 Questo effetto collaterale specifico sembra essere una interazione di farmaci più pelle di patch dal momento che il cerotto placebo ha avuto un significativamente più basso tasso (12) di irritazione rispetto della patch Emsam. Questo effetto collaterale dermatologica era solitamente di lieve entità negli studi clinici Emsam, raramente conduce a sospensione di medication.10 Anche a dosi più elevate di selegilina (9 mg e 12 mg), effetti collaterali, tra cui l'insonnia, secchezza delle fauci, vertigini, nervosismo, e sogni anomali, erano meno maggior parte degli antidepressivi, ma superiore alla dose di 6 mg Emsam. Il ritrovamento di un solo lieve a moderata effetti collaterali per Emsam, in particolare per la dose di 6 mg, sarebbe stato meglio evidenziato se gli studi in realtà a confronto Emsam ad altri antidepressivi in ​​cui molti pazienti non sono in grado di tollerare gli effetti collaterali. Emsam può essere particolarmente utile per questi pazienti. Gli effetti collaterali ridotti noti per Emsam può essere dovuto al profilo farmacocinetico vantaggioso che un cerotto transdermico assicura. La patch Emsam è stata associata con la concentrazione di picco più basso e volte più lento per raggiungere la massima concentrazione sierica rispetto alla preparation.9 orale Questi effetti collaterali minimi sono particolarmente sorprendenti quando si confrontano Emsam (un transdermico MAO) per MAO orale. Quest'ultimo non induce rado ipotensione, edema, sonnolenza, nausea e altri effetti collaterali fastidiosi, che raramente si vedono con EMSAM.5, 6, 10 eventualmente ridotto di comportamento suicida pazienti con MDD spesso mostrare un comportamento suicida. Am J Psychiatry. Am J Psychiatry. J Clin Psychiatry. Premere ansia. J Clin Pharmacol. J Affect Disord. Am J Psychiatry. J Clin Psychiatry. J Clin Psychiatry. J Clin Psychopharmacol. J Clin Psychopharmacol. J Clin Psychiatry. Am J Psychiatry. Tranylcypromine contro venlafaxina più mirtazapina dopo tre falliti prove farmaco antidepressivo per la depressione: un rapporto STARD. Am J Psychiatry. J Clin Psychopharmacol. Ann Clin Psychiatry. J Clin Psychiatry. J Clin Psychiatry. J Clin Psychiatry. J Psychopharmacol. J Affect Disord. Br J Psychiatry. Natura. JAMA. Lancetta. J Clin Psychiatry. J Clin Psychopharmacol. Am J Psychiatry. Ann Pharmacother. Br J Psychiatry. Lancetta. CNS Spectr. Cleve Clin J Med. J Clin Psychiatry. 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